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Termin: JClub Treffen am 29.5.2005
Ort: Wäscherei, Albertgasse 1080
Moderator: Thomas

 

Ein 43-Jahre alter Mann mit akutem Abdomen


History of Present Illness
Ein 43-jähriger, männlicher Patient kaukasischer Abstammung wurde wegen abdominalen Schmerzen (Epigastrium, rechter oberer Quadrant), die seit drei Tage anhalten, sowie Obstipation stationär aufgenommen. Die Schmerzen sind kolikartig, und nicht
mit Übelkeit, Erbrechen oder Fieber assoziiert.

Vitalparameter:
- RR: 150/90 mmHg
- PR: 110 min^-1
- Temp: 36°C
- Resp: 16 min^-1

Erhobene Befunde

EKG
Thoraxröntgen
Laboruntersuchungen
Peripherer Blutausstrich
Sonographie d. Abdomens

Inhaltlich beschäftigten wir uns diesmal mit der differentialdiagnostischen Abklärung des klassischen Symptomkomplexes "Akutes Abdomen". Ein (nicht ganz triviales) Fallbeispiel aus dem New England Journal dient als begleitendes Beispiel.
Im Zentrum steht die Entwicklung einer differentialdiagnostischen Strategie; das Konzept ist diesmal etwas anders: der diagnostische Prozess ist in zwei "milestones" gegliedert und es werden Beschränkungen auferlegt.

(Schritt 1, jeder Teilnehmer einzeln)
Es können zusätzlich zu der oben beschriebenen history of present illness 0- 6 anamnestische Fragen gestellt, 0-3 Körperteile/Organe untersucht werden. Der Moderator fungiert in diesem Rollenspiel als Patient und anwortet auf die Fragen bzw. schildert die Resultate der physikalischen Untersuchung (So können Fragen wie in der Praxis auch in ihrer direkten Form gestellt werden)
Unter Zusammenziehen aller zur Verfügung stehenden Informationen, sollen die Teilnehmer nun eine Liste von sinnvollen und passenden - d.h zum aktuellen Informationsstand passenden - Differntialdiagnosen formulieren. Diese Liste stellt die Grundlage für das weiteres Vorgehen dar.

(Schritt 2, Gruppe)
Nun soll die Gruppe beraten und ihr weiteres Vorgehen planen. Es können 0-3 Untersuchungen und 0-10 Laborparameter angefordert werden. Die Liste der Differntialdiagnosen wird auf Grund neuer Informationen aktualisiert. (Befunde dieses Fallbeispiels sind als PDF verfügbar; siehe unten)

Die Einschränkungen reflektieren beschränkt verfügbare Ressourcen und zwingen den Diagnostiker seine Vorgehensweise zu optimieren. Fragen müssen gezielt gestellt und durch Untersuchungen beantwortet werden anstatt reflexhaft breitgefächerte Standard-Diagnostik einzusetzen.

Die Teilnehmer wurden angeleitet sich grundsätzliche Fragen zu stellen: "Wenn ich nur eine Untersuchung machen könnte, welche hilft mir am besten Situation X und Y zu unterscheiden? Welcher Test kann X beweisen oder Y ausschließen?". "Wie hoch sind Sensitivität und Spezifität eines Tests?"

Conclusio
Es soll demonstriert werden, daß das Formulieren von Fragen den Kernbestandteil einer rationellen, diagnostischen Strategie darstellt. Die korrekte Frage nach einer Information setzt eine profunde Kenntnis der relevanten Krankheitsbilder voraus. Suche ich nach einer Antwort, so muß ich erst eine Frage gestellt haben. Ich kann die Antwort im Gespräch mit dem Patienten oder in einer Untersuchung vermuten. Dafür gebraucht der Mediziner sein medizinisches Wissen. Sind unsere Ressourcen begrenzt, zwingt uns das noch mehr zu denken. Möglichst früh in diesem diagnostischen Prozess müssen daher sinnvolle und konkrete Differentialdiagnosen aufgestellt werden, denn so früh als möglich gilt es die Diagnotik in eine Richtung zu schlagen - später geht es darum diese durch eine sichere Beweisführung zu bestätigen oder auszuschließen.

Enddiagnose des Fallbeispiels: Akute, sekundäre Porphyrie bei akuter Bleivergiftung.





Learning objectives
  • reviewing DDx of "Acute abdominal pain"
  • assessment of lab findings, chest-X-ray, ECG
  • decomposition of the diagnostic process

 

Quelle des Originalartikels

New England Journal Of Medicine, Volume 339 Number 12, page 827; September 17 1998

 

 

 

  (c) Thomas Erblich & Daniel Waldschütz - email to: jclub@winf1.at