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Termin: JClub Treffen am 26.03.05
Ort: Wäscherei, Albertgasse 1080
Moderator: Marlene

 

Patient, 45a mit massiven Kreuzschmerzen


History of Present Illness
Patient, 45a, männlich, kommt zum Arzt mit massiven Kreuzschmerzen im LWS Bereich, dieser macht daraufhin ein Röntgenbild der LWS, das als unauffällig befundet wird. Der Arzt verschreibt dem Patienten ein NSAR.
Nach drei Wochen kommt der Patient mit unveränderter Schmerzsymptomatik wieder. Diesmal fordert der Arzt ein Röntgenbild der gesamten WS an. Im Bereich der Brustwirbelsäule zeigen sich 3 Wirbel, die eine verminderte Dichte aufweisen, zwei davon sind eingebrochen.



DISKUSSION

Verdachtsdiagnosen? Welche Erkrankungen können mit einer derartigen Veränderung einhergehen?
Osteoporose, Osteomalazie, primärer Hyperparathyreoidismus, Malignome.

Weitere Untersuchungen?

Laborchemische Untersuchungen

  Osteoporose Osteomalazie Malignom pHPT
s-Ca2+ n vermindert erhöht erhöht
s-PO4- n n/vermindert n vermindert
AP n/erhöht erhöht erhöht erhöht

Es zeigen sich folgende Werte:

Kalzium 2.32 (2.10-2.65) mmol/l
Phosphat 1.40 (0.8-1.6) mmol/l
Alkal.Phosphatase 45 (40-129) U/l

Hämoglobin 12 (13.5-18.0) g/dl
BSG ???

CT
Es zeigen sich im CT osteolytische Herde.


Beckenkammstanze/Histo

Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (70%!)


Kriterien in der Histologie:

Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (über 15%)
Multiples Myelom medullär oder extramedullär gesichert
Bildgebende/laborchem. Befunde:
Monoklonale Immunglobuline i.S. u/o Bence-Jones-Protein im Harn Osteolyt. Herde, generalisierte Osteoporose

Harn-Chemie
Bence- Jones-Proteine nachweisbar

Diagnose: multiples Myelom

Pat. hatte 2003 4 Zyklen VAD nach 4.Zyklus zeigte sich Progression
Velcate. Patient hatte subjektiv schwerste Nebenwirkungen (Übelkeit, Abgeschlagenheit)
1 Jahr lang homöopathische Behandlung

Conclusio:
Der Patient wurde von seinem Orthopäden 3 Wochen lang mit einem NSAR behandelt. Nachdem auf diese Therapie keine Besserung eingetreten ist, wurden weitere Untersuchungsmethoden angewandt und in ein Zentrum weiter überwiesen.
Wenn man als Arzt in seiner Ordination eine Verdachtsdiagnose stellt, diese aber auf die Therapie nicht anspricht, darf man sich nicht zufrieden geben und weitere Differentialdiagnosen in Betracht ziehen. Die mittlere Zeit, die es abzuwarten gilt um einen therapeutische Erfolg zu beobachten, sind, wie in diesem Fall, 3 Wochen. Als weitere Beispiele gilt die für Husten, Heiserkeit, Lymphknotenschwellungen.
Niemand wird gleich von vornherein eine komplette Abklärung eines zunächst harmlosen Leidens anstreben (wie viele Mensche leiden in der westlichen Welt an Kreuzschmerzen), das wichtigste ist, ein solch therapierefraktäres Leiden weiter abzuklären.


WEITERER VERLAUF

Erneute Vorstellung auf der Onkologie 01/2005 80% Infiltration des Knochenmarks
Palliative Chemotherapie nach dem VAD-Schema (In der Onkologie ist bei der Behandlung eines Malignoms mit einem zuvor schon verabreichten Schema an Chemotherapie nicht wirklich erfolgsversprechend, oft bleibt aber kein anderer Weg)

Multiples Myelom, Plasmozytom, M.Kahler

Allgem. Symptome: Müdigkeit, Gewichtsverlust, subfebrile Temperatur, Nachtschweiß
Knochenschmerzen
B-Symptomatik: Fieber u/o Gewichtsverlust u/o Nachtschweiß (schlechtere Prognose)

Lab:
BSG erhöht
Serumeiweiß (monoklonale Gammopathie)
Hyperkalzämie
Anämie
CRP und LDH als Prognoseparameter

Komplikationen:
Verdrängung des KM ( Bi, Panzytopenie)
Spontanfrakturen
Myelomniere
Hyperkalzämische Krise
Antikörpermangelsyndrom (Infektanfälligkeit)
Hyperviskositätssyndrom
AL-Amyloidose
Polyneuropathie (aufgrund von Paraproteinämie)

Differentialdiagnose:
Sekundär monoklonale Gammopathie (andere maligne Erkrankungen: CLL, Autoimmunerk.)
Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz

Therapie:
KonventionelleChemotherapie (keine Chance auf Heilung)
VAD, Velcate, Melphalan
Autologe Stammzelltransplantation
Allogene Stammzelltransplantation (SZT einzige Chance auf Heilung)
Zusätzlich: Biphosphonate
Lokale Bestrahlung
Schmerztherapie, etc.
Prinzipielles Therapieziel bei einem MM ist Langzeitremission.

Prognose:
St.1: 64Mo, St.2: 32Mo, St.3: 6-12Mo
Ko: Niereninsuffizienz, Hyperkalzämie, periphere Zytopenie, Infekte



Learning objectives

Differentialdiagnose Lumbalgie aus internistischer Sicht

Originalartikel

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