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| Termin: | JClub Treffen am 17.04.05 |
| Ort: | Wäscherei, Albertgasse 1080 |
| Moderator: | Jud |
Eine 15-jährige Schülerin mit Oberbauchschmerzen
DISKUSSION Vorgestellt wurde ein Fall einer sehr jungen Patientin mit chronischer, rezidivierender Pankreatitis. Die unspezifische Symptomatik lässt an verschiedene Differentialdiagnosen denken. Besonders das junge Alter der Patientin sollte berücksichtigt werden. (Anmerkung: Differentialdiagnosen wurden besprochen, darauf soll hier aber nicht weiter eingegangen werden) Bei der Laboruntersuchung können wir eine Anstieg von Lipase und Amylase nachweisen. Das lenkt unseren Verdacht sehr bald in Richtung Pankreas Es soll erinnert werden, daß nur ein mindestens 3 facher Anstieg für eine Pankreatitis beweisend ist. Diesen Befund haben hier vorliegen. Vergleicht
man Amylase und Lipase, so ist die Amylase einfacher, schneller
und billiger zu bestimmen, sie besitzt jedoch geringere Spezifität
(mehr falsch positive Ergebnisse). Die Lipase ist spezifischer und
sensitiver. Die Informationen aus der Oberbauchsonographie (Kalzifikationen, Splenomegalie) deuten ebenfalls in Richtung Pankreas. Durch Methodenkombination kann die Spezifität der labortechnisch bestimmten Amylase/Lipase auch deutlich höher angesetzt werden. Wir können daher die Frage nach dem Sitz der Pathologie weitgehend beantworten und unsere Differentialdiagnose weiter einschränken. „Welche Pathologie des Pankreas erscheint uns am wahrscheinlichsten?“ Nach Beurteilung bisher gesammelter Informationen schränken wir unsere Differentialdiagnose auf wenige Möglichkeiten ein und gewichten diese: - 60%
chronische Pankreatitis mit rezidivierenden akuten Schüben Da unsere Verdachtsdiagnosen mehrheitlich in Richtung Pankreatitis gehen (insgesamt 90%) erscheint es sinnvoller, die Verdachtsdiagnose zu bestätigen als andere, unwahrscheinliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Wir suchen daher eine Untersuchung mit hohem positiv prädiktivem Wert für Pankreatitiden. Die Computertomographie ist eine solche Untersuchung. Wir formulieren daher folgende Frage: „Können wir eine Pankreatitis bestätigen?“ Die CT Untersuchung klärt diese Frage. Wir stellen daher die Diagnose der chronischen Pankreatitis. An dieser Stelle interessiert uns die Ursache der Pankreatits bei dieser Patientin. Wir stellen uns die Frage: „Welche Hinweise auf eine mögliche Ätiologie der chronischen Pankreatitis sind uns bisher bekannt?“ Nach erneuter Beurteilung der Anamnese und Vergleich mit den demographischen Daten über das Krankheitsbild wird offensichtlich, dass häufigste Ursache (Alkoholabusus 80%) mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausscheidet. Ein Alkoholkonsum von durchschnittlich 8-10 Jahren führt in 0,9 - 9,5% der Patienten zur akuten Pankreatitis. Für eine chronische Pankreatitis erwarten wir einen Alkoholkonsum von >100mg/d über >10 Jahre. Selbst wenn wir annehmen, die Patientin sagt nicht die Wahrheit ist der zeitliche Rahmen nicht passend. Wir nehmen daher seltenere Ursachen an: Medikamentös:
die Patientin nimmt keine Medikamente und wir glauben ihr. Natürlich haben wir den CT Befund des Pankreas Divisum nicht übersehen, es soll jedoch der Gedankengang rekapituliert werden. Wir wissen, dass akzessorische Gänge eine ungünstige Drainagesituation an der Minorpapille aufweisen. Sekretstau kann eine Pankreatitis verursachen und sekundär zu narbigen Stenosen des Ganges führen, die den Krankheitsprozess aufrechterhalten. Therapeutisch kommt in erster Linie eine endoskopische Sanierung des Pankreasgangs/Papillenspaltung in Frage, eventuell mit Stenteinlage. Learning objectives
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