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Termin: JClub Treffen am 17.04.05
Ort: Wäscherei, Albertgasse 1080
Moderator: Jud

 

Eine 15-jährige Schülerin mit Oberbauchschmerzen


History of Present Illness
Eine 15-jährige Schülerin mit seit 4 Jahren bestehenden Oberbauchschmerzen kommt zur Aufnahme.
Die Schmerzen sind hauptsächlich periumbilikal lokalisiert. Zusätzlich gibt die Patientin an seit einigen Jahren eine Abneigung gegen fettige Speisen zu haben.
Kein Gewichtsverlust, kein Nachtschweiß, keine Stuhlunregelmäßigkeiten. Sie berichtet über keine relevanten Vorerkrankungen und nimmt bzw. nahm bisher keine Medikamente ein.

Systemic Data:
St. p Nikotinabusus (1 pack year)
PMH: keine relevanten Erkrankungen
FHx: Vater, DMII
SHx: Schülerin

Review of System:
GEN: guter AZ, leicht reduzierter EZ
CVS:
RESP:
GI: periumbilikal OB-Schmerzen
GU:
CNS
PSYCH:
EXTREM:
GYN/OB:

Physical Exam:
VS: PR: 100/170 Temp : 37°C
PR : 64/min Resp : 16/min
43kg, 162cm
kein Ikterus, keine Zyanose, keine Trommelschlägelfinger, keine Ödeme
HEENT:
MOUTH:
NECK:
SKIN:
LN’S:
LUNGS: Eupnoe, sonorer KS, keine Rasselgeräusche
CVS:
ABD: weich, Druckschmerz im mittleren Oberbauch ohne Ausstrahlung. keinLoslassschmerz.
Leber 2 cm unter RiBo palpabel. keine Splenomegalie.
Darmgeräusche regelrecht über allen vier Quadranten.
NL keinKlopfschmerz.
RECTAL:
GENITAL:
EXTREM:
NEURO:

Labor:
Amylase 289 U/l (7-39)
Lipase 1695 U/l (11-46)

Sonographie d. Abdomens:
Kalzifikationen im Pankreas, Milz vergrößert (14x4,5cm).

Feinschicht CT des Pankreas:
Diskrete Erweiterung d. Duktus pankreaticus fokal betont im Pankreasschwanzbereich. Im Pankreaskopfbereich Nachweiß zweier linearer Strukturen.
Diagnose: Ductus pancreaticus accessorius SANTORINI, chronische Pankreatitis.

ERCP:
Multiple Pankreasgangstenosen bei Pankreas divisum mit rez./chron Pankreatitis.
Diagnose: Pankreas divisum.

Harnstreifen, Schweißtest, Serologie, Immunologische Diagnostik, Stuhlkultur alles o.B



DISKUSSION


Vorgestellt wurde ein Fall einer sehr jungen Patientin mit chronischer, rezidivierender Pankreatitis. Die unspezifische Symptomatik lässt an verschiedene Differentialdiagnosen denken. Besonders das junge Alter der Patientin sollte berücksichtigt werden. (Anmerkung: Differentialdiagnosen wurden besprochen, darauf soll hier aber nicht weiter eingegangen werden)

B
ei der Laboruntersuchung können wir eine Anstieg von Lipase und Amylase nachweisen. Das lenkt unseren Verdacht sehr bald in Richtung Pankreas Es soll erinnert werden, daß nur ein mindestens 3 facher Anstieg für eine Pankreatitis beweisend ist. Diesen Befund haben hier vorliegen.

Vergleicht man Amylase und Lipase, so ist die Amylase einfacher, schneller und billiger zu bestimmen, sie besitzt jedoch geringere Spezifität (mehr falsch positive Ergebnisse). Die Lipase ist spezifischer und sensitiver.
Die Unterscheidung „akute Pankreatitis“ und „akuter Schub einer chronischen Pankreatitis“ ist nicht möglich. Aus diesem Befund können wir jedoch noch keine endgültige Diagnose stellen, wohl aber unsere Differentialdiagnose deutlich in Richtung Pankreatitis verlagern.

Die Informationen aus der Oberbauchsonographie (Kalzifikationen, Splenomegalie) deuten ebenfalls in Richtung Pankreas. Durch Methodenkombination kann die Spezifität der labortechnisch bestimmten Amylase/Lipase auch deutlich höher angesetzt werden.

Wir können daher die Frage nach dem Sitz der Pathologie weitgehend beantworten und unsere Differentialdiagnose weiter einschränken.

„Welche Pathologie des Pankreas erscheint uns am wahrscheinlichsten?“

Nach Beurteilung bisher gesammelter Informationen schränken wir unsere Differentialdiagnose auf wenige Möglichkeiten ein und gewichten diese:

- 60% chronische Pankreatitis mit rezidivierenden akuten Schüben
- 30% rezidivierende, akute Pankreatitis
- 10% Pankreaskarzinom, eventuell auch mit chron. Pankreatitis als Folge.

Da unsere Verdachtsdiagnosen mehrheitlich in Richtung Pankreatitis gehen (insgesamt 90%) erscheint es sinnvoller, die Verdachtsdiagnose zu bestätigen als andere, unwahrscheinliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Wir suchen daher eine Untersuchung mit hohem positiv prädiktivem Wert für Pankreatitiden. Die Computertomographie ist eine solche Untersuchung. Wir formulieren daher folgende Frage:

„Können wir eine Pankreatitis bestätigen?“

Die CT Untersuchung klärt diese Frage. Wir stellen daher die Diagnose der chronischen Pankreatitis. An dieser Stelle interessiert uns die Ursache der Pankreatits bei dieser Patientin. Wir stellen uns die Frage:

Welche Hinweise auf eine mögliche Ätiologie der chronischen Pankreatitis sind uns bisher bekannt?“

Nach erneuter Beurteilung der Anamnese und Vergleich mit den demographischen Daten über das Krankheitsbild wird offensichtlich, dass häufigste Ursache (Alkoholabusus 80%) mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausscheidet. Ein Alkoholkonsum von durchschnittlich 8-10 Jahren führt in 0,9 - 9,5% der Patienten zur akuten Pankreatitis. Für eine chronische Pankreatitis erwarten wir einen Alkoholkonsum von >100mg/d über >10 Jahre. Selbst wenn wir annehmen, die Patientin sagt nicht die Wahrheit ist der zeitliche Rahmen nicht passend.

Wir nehmen daher seltenere Ursachen an:

Medikamentös: die Patientin nimmt keine Medikamente und wir glauben ihr.
Bei Anlagestörungen, z.B Pankreas divisum: --> Hinweise auf Pankreas divisum im CT
Hyperkalziämie: kein Hinweis im Labor
Hypertrigliceridämie: kein Hinweis im Labor
Mukoviszidose: pulmonale Symptomatik wäre in ihrem Alter bereits manifest.
Immunprozess: eher unwahrscheinlich, wir müssten spezielle Untersuchungen anfordern.
Idiopathisch (10-20%): das wäre eine Ausschlussdiagnose

Natürlich haben wir den CT Befund des Pankreas Divisum nicht übersehen, es soll jedoch der Gedankengang rekapituliert werden. Wir wissen, dass akzessorische Gänge eine ungünstige Drainagesituation an der Minorpapille aufweisen. Sekretstau kann eine Pankreatitis verursachen und sekundär zu narbigen Stenosen des Ganges führen, die den Krankheitsprozess aufrechterhalten.

Therapeutisch kommt in erster Linie eine endoskopische Sanierung des Pankreasgangs/Papillenspaltung in Frage, eventuell mit Stenteinlage.





Learning objectives
  • reviewing DDx of periumbilical pain
  • Assessment of elevated Amylase/Lipase
  • reviewing DDx of the cause for chronic pancreatitis

 

 

  (c) Thomas Erblich & Daniel Waldschütz - email to: jclub@winf1.at